医生：什么是新冠后认知障碍？为什么tDCS是认知障碍有效治疗手段？

【背景介绍】

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在全世界的传播和蔓延给民众，特别是老年人的身心健康带来了巨大影响，约80%感染新冠肺炎的患者存在一个或多个长期的症状。长病程新冠肺炎除肺部症状外，往往还可出现注意力不集中、定向障碍或反应迟钝等多种认知障碍症状。

统计发现，新冠病人中认知障碍发生比例极高，其中脑雾（brain fog）约占32%，记忆障碍28%，注意力障碍22%，说明认知障碍在长病程新冠肺炎中广泛存在。另外，有认知障碍疾病的人群，新冠发病率明显高于健康人群，例如阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease， AD）患者感染新冠肺炎的风险是正常人群的2.29倍，痴呆患者感染新冠肺炎的风险是正常人群的2.16倍等。

【研究进展】

目前我国还没有新冠肺炎后发生认知障碍的专家共识，影响了临床医生和民众对这一综合征的认知度。2022年8月，中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会专家组，组织了全国五十余名认知障碍专家，根据国内外大量文献报道，结合我国国情，就长病程新冠肺炎与认知障碍、相关危险因素及管理措施，发布了《新型冠状病毒肺炎后认知障碍诊治和管理共识》，为减少新冠肺炎后认知障碍对人类日常功能的损害，以及新冠肺炎防控期间认知障碍患者的诊疗提供参考。

【临床表现】

基于相关证据，目前将新冠肺炎后认知障碍分为以下两类：一类仅表现为认知障碍，具有记忆、语言、定向、应用、注意力、知觉（视、听、感知）和执行功能障碍等症状；另一类为脑雾，是一种“大脑模糊状态”， 是新冠肺炎后常见的神经系统症状。脑雾是一系列症状的集合，表现为认知障碍（注意力不集中、失语、健忘等），同时可能伴有疲劳、缺乏动力和睡眠障碍等。

【发病机制】

新冠肺炎后认知障碍是一种复杂的多因素疾病，其发病的危险性是由自身和环境等多因素共同决定的。

自身因素

国外已有报道显示女性新冠肺炎后认知障碍的发生率高于男性（56% vs36%），同时年龄也与新冠肺炎后认知能力下降高度相关。另外，我国一项针对新冠肺炎患者出院后认知障碍的研究，发现低教育水平是新冠肺炎患者认知能力下降的危险因素。

新冠影响

目前，已有研究证实，新冠肺炎感染的严重程度与新冠肺炎后认知障碍的发生相关。针对轻-中度新冠肺炎感染者的研究发现，78%患者持续存在轻度认知障碍；而重症新冠肺炎患者认知障碍的发生率，显著高于非重症新冠肺炎患者（59.24% vs 28.67%）。认知功能障碍与缺氧引起的神经元损伤相关，而重症新冠肺炎患者即使在康复数月后仍然处于缺氧状态， 所以其认知障碍的程度也更为严重。

药物因素

治疗新冠肺炎的抗逆转录病毒药物，很可能具有神经毒性作用和认知损害作用；皮质醇作为新冠肺炎用药，也可能会导致认知障碍；一项纳入了16项随机试验的荟萃分析显示， 瑞德西韦与羟氯喹用于治疗新冠肺炎时与认知障碍有关。

环境因素

新冠肺炎期间，隔离政策强有力地减少了患病率，遏制了传染病扩散。但也有研究证实，隔离会带来更低的社会参与度（如独居、社会支持少、社交网络小、社交频率低）与更高的孤独感，这将导致认知障碍的发生或恶化。

【治疗手段】

治疗新冠肺炎后认知障碍的潜在药物已经开展3项临床试验（多奈哌齐、法莫替丁、沃替西汀）但是截至目前，还没有正式批准用于临床治疗的新冠肺炎认知障碍药物。 因此，通过非药物治疗改善新冠肺炎认知障碍尤其重要。

近年来，经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）作为一种神经调控技术，越来越多地被应用于轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）的干预。

tDCS对轻度认知障碍各项认知功能的干预效果，主要体现在下面4个方面。

1、情景记忆

记忆和学习功能受损是MCI人群的常见表现。在诸多记忆类型中，情景记忆的功能减退是MCI的主要功能损伤，tDCS对改善MCI患者的情景记忆损伤有较好的效果。研究发现，在接受tDCS后，患者内侧前额叶、楔前叶、颞中区和前扣带皮层的葡萄糖代谢显著增高 ，而这些部位均为参与情景记忆的重要脑区。

2、工作记忆

研究结果表明，tDCS在改善MCI个体的工作记忆方面发挥了积极作用。工作记忆的基础是背侧注意网络（dorsal attentionnetwork，DAN）和额顶网络（fronto-parietal network，FPN）的协同作用，tDCS 可能通过刺激网络中的关键节点来改变其他节点，甚至整个网络的活动状态，进而改善个体在工作记忆测验中的行为表现。

3、语言

语言的神经环路主要涉及下额叶（包括布洛卡区）和上颞叶（包括威尔尼克区），tDCS干预可以通过刺激语言相关脑网络中的节点改善语言测验的成绩。

4、注意力

fMRI结果显示，在接受tDCS后，受试者的感觉运动区与内、外侧额叶、左侧颞叶区域的功能连接增强，提示受试者的注意网络活动得到了一定程度的增强，这些脑区的连接减弱被认为是注意缺陷多动障碍（ADHD）的病理基础。

【研究结论】

目前新冠肺炎后认知障碍的报道逐渐增多， 严重地影响了新冠肺炎感染者的生活质量。tDCS能够在一定程度上改善轻度认知障碍患者的情景记忆、工作记忆和语言功能，未来可结合 EEG、PET以及MRI等神经成像技术对tDCS的干预效果进行多维度、高精度的评价。

【参考文献】

中国医师协会神经内科分会认知障碍专业委员会专家组，贾建平。新型冠状病毒肺炎后认知障碍诊治和管理共识[J/OL]。中国科学:生命科学:1-10[2022-12-28]。

杨丹丹， 何昊， 吴甜甜，等。 经颅直流电刺激在轻度认知障碍干预中的研究进展[J]。 中华行为医学与脑科学杂志， 2021， 30（4）:6。

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